Inschrijven

Naam: °
Voornaam: °
Straat + nummer: °
Postcode: °
Gemeente: °
Telefoon/GSM: °
Noodnummer: °  
* Noodnummer is het nummer die we moeten bellen wanneer er iets gebeurt met jou tijdens de dansles.
Geboortedatum: ° - -
Email: °
Inschrijven voor: °
Betaal methode: °
 
Hoe heb je B&D leren kennen?
 
Wens je een mutualiteitskorting voor het jaar 2017? Vul dan hier je mutualiteit in:
Mutualiteit:  
 
OK-pas (OCMW korting):
OK-pas nummer:
Opmerkingen:
Spaghetti-avond Break&Dance: vrijdag 24 november vanaf 18u in de Qubus!



NEW WEBSITE COMING SOON!