Banner

Inschrijven

Naam °
Voornaam °
Straat + nummer °
Postcode °
Gemeente °
Telefoon/GSM °
Noodnummer °  
* Noodnummer is het nummer die we moeten bellen wanneer er iets gebeurt met jou tijdens de dansles.
Geboortedatum ° - -
Email °
Inschrijven voor °
Betaal methode °
Hoe heb je B&D leren kennen?
 
Wens je een mutualiteitskorting voor het jaar 2019? Vul dan hier je mutualiteit in:
Mutualiteit
 
OK-pas (OCMW korting)
OK-pas nummer
Opmerkingen