| Naam ° |
|
| Voornaam ° |
|
| Straat + nummer ° |
|
| Postcode ° |
|
| Gemeente ° |
|
| Telefoon/GSM ° |
|
| Noodnummer ° |
|
| * Noodnummer is het nummer die we moeten bellen wanneer er iets gebeurt met jou tijdens de dansles. |
| Geboortedatum ° |
-
-
|
| Email ° |
|
| Inschrijven voor ° |
|
| Betaal methode ° |
|
| Hoe heb je B&D leren kennen? |
|
|
|
| Wens je een mutualiteitskorting voor het jaar 2020? Vul dan hier je mutualiteit in: |
| Mutualiteit |
|
|
|
| OK-pas (OCMW korting) |
|
| OK-pas nummer |
|
| Opmerkingen |
|
|
|
