Inschrijven Drongen

Naam °
Voornaam °
Straat + nummer °
Postcode °
Gemeente °
Telefoon/GSM °
Noodnummer °
* Noodnummer is het nummer die we moeten bellen wanneer er iets gebeurt met jou tijdens de dansles.
Geboortedatum °	- -
Email °
Inschrijven voor °
Betaal methode °
Hoe heb je B&D leren kennen?

Wens je een mutualiteitskorting voor het jaar 2020? Vul dan hier je mutualiteit in:
Mutualiteit

OK-pas (OCMW korting)
OK-pas nummer
Opmerkingen