Naam ° |
|
Voornaam ° |
|
Straat + nummer ° |
|
Postcode ° |
|
Gemeente ° |
|
Telefoon/GSM ° |
|
Noodnummer ° |
|
* Noodnummer is het nummer die we moeten bellen wanneer er iets gebeurt met jou tijdens de dansles. |
Geboortedatum ° |
-
-
|
Email ° |
|
Extra email |
|
Inschrijven voor ° |
|
Betaal methode ° |
|
Hoe heb je B&D leren kennen? |
|
|
|
Wens je een mutualiteitskorting voor het jaar 2023? Vul dan hier je mutualiteit in: |
Mutualiteit |
|
|
|
Rijksregisternummer kind: ° |
|
Rijksregisternummer ouder 1: ° |
|
Rijksregisternummer ouder 2: |
|
|
|
OK-pas (OCMW korting) |
|
OK-pas nummer |
|
Opmerkingen |
|
|
|